‘Huisartsenpost herkent mishandeling niet’, ‘Een hausse aan onterechte verdenkingen’, ‘screening niet succesvol’, ‘honderden onterechte meldingen’. Met haar promotieonderzoek naar screeningsinstrumenten voor kindermishandeling heeft Maartje Schouten de aandacht gevestigd op het dilemma waarvoor artsen staan die kinderen met letsel zien.
Moeten ze een lage drempel hanteren voor vermoedens van kindermishandeling, en dus soms ouders ten onrechte verdenken (fout positieven), of moeten ze een hoge drempel hanteren en dus kinderen die mishandeld worden ten onrechte weer naar huis sturen (fout negatieven)?
Wij pleiten voor het eerste: een onterecht vermoeden van kindermishandeling is, voor screening, het minste van twee kwaden.
Een spoedeisendehulparts die een kind met een gebroken arm ziet, zet de eerste stap in een keten van beslissingen: wel of niet kindermishandeling vermoeden? Het vermoeden kan leiden tot advies van een kinderarts, wat kán leiden tot een melding aan Veilig Thuis, meldpunt voor kindermishandeling en huiselijk geweld, wat kán leiden tot onderzoek, wat kán leiden tot een interventie, in het ergste geval uithuisplaatsing. Deze keten van beslissingen analyseerde de Nationaal Rapporteur in het rapport Op goede grond.
Het al dan niet vermoeden van kindermishandeling is dus slechts de eerste stap: bij niet alle kinderen over wie vermoedens ontstaan, vindt uiteindelijk een interventie plaats. Integendeel: uit het onderzoek van Schouten blijkt juist dat de meeste vermoedens niet gemeld worden bij Veilig Thuis. Dat is ook meteen een kanttekening bij het onderzoek: een melding bij Veilig Thuis is geen bewijs van mishandeling, en een niet-melding geen bewijs van het tegendeel. Wanneer vermoedens niet leiden tot melding, kan dat ook betekenen dat de drempel tot melden te hoog is.
De besproken screeningsinstrumenten hebben als doel bij deze eerste stap zo veel mogelijk mishandelde kinderen te signaleren. Ze moeten dus vooral voorkomen dat mishandelde kinderen ten onrechte naar huis worden gestuurd. In een situatie met veel onzekerheid – er zijn alleen nog een paar eerste signalen – zijn onterechte vermoedens dan onvermijdelijk.
Dat is niet per se problematisch: screenen is iets anders dan een diagnose stellen. Een positieve uitslag van een screeningsinstrument betekent alleen dat nader onderzoek gewenst is, en dat is iets anders dan een ‘verdenking’.
De informatie die dit oplevert is leidend in de volgende beslissing. Hoe ingrijpender die volgende stap is, hoe hoger de drempel ertoe moet zijn: een hoog aandeel onterechte verdenkingen van kindermishandeling is uiteraard wél onacceptabel als de rechter op basis daarvan een kind uit huis zou plaatsen.
Uiteraard moet ook bij de eerste screening het aantal fout positieven wel zo laag mogelijk zijn. Hiervoor is valideringsonderzoek, zoals dat van Schouten, essentieel – en hoort vooraf gedaan te worden. Het is hoopgevend dat het onderzochte instrument weinig fout negatieven oplevert: mogelijke gevallen van kindermishandeling kunnen dus opgespoord worden. De volgende vraag is of een instrument gemaakt kan worden met minder fout-positieven {'False positives'}: specifieker dus, maar met dezelfde sensitiviteit.
Dat vermoedens van kindermishandeling onvermijdelijk soms niet juist zullen blijken, vergt ook besef van alle betrokkenen: dat het onterechte vermoeden de consequentie is van de wens zoveel mogelijk mishandelde kinderen op te sporen, en daarmee nog niet een beschuldiging is.
Wanneer het vermoeden onjuist blijkt, moet het ook echt kunnen verdwijnen: de ouders moeten niet opgezadeld worden met ‘waar rook is, is vuur’.
Dat besef geldt ook voor het publieke debat: als artsen sterker moeten vrezen voor hun reputatie als ze kinderen ten onrechte wél signaleren dan als ze hun ogen sluiten, zullen er een hoop meer mishandelde kinderen niet de bescherming krijgen waarop zij recht hebben.